México.- Luego de confirmar la violación de los derechos humanos a la protección de la salud y a la vida, cometidas por siete personas servidoras públicas adscritas a la Unidad de Medicina Familiar número 3 (UMF-3) y a la Unidad de Medicina de Alta Especialidad de Ginecología del Centro Médico Nacional de Occidente número 176 (UMAE CMNO-176), por omisiones y una deficiente atención médica que derivaron en el lamentable fallecimiento de la persona tratada, ocurrido el 12 de julio de 2020 en la ciudad de Guadalajara, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 215/2023 al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
Una persona, familiar directa de la víctima, denunció posible negligencia médica atribuida a personal de la UMF-3 en Guadalajara, toda vez que en junio de 2020 la víctima presentó una hemorragia y acudió a la Unidad Médica donde estuvo internada por varios días hasta que le retiraron la matriz. El día 12 del mismo mes, intubaron y trasladaron a la paciente a terapia intensiva para practicarle diversos procedimientos quirúrgicos, pero, en uno, de ellos le pincharon un pulmón, lo que derivó en su fallecimiento, sin que se dieran a conocer las causas exactas.
Esta Comisión Nacional integró el expediente de queja y solicitó toda la información relacionada con el caso a las autoridades correspondientes, de cuyo análisis obtuvo elementos suficientes para acreditar que, las siete personas servidoras públicas señaladas como responsables, integrantes del personal médico de la UMF-3 y de la UMAE CMO-176, incurrieron en una inadecuada atención médica, omitiendo protocolos de estudio establecidos en las Guías de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Miomatosis Uterina, así como un seguimiento adecuado de la patología que presentaba por infección de Virus de Papiloma Humano (VPH), que está asociado a la aparición de cáncer intrauterino; además de que se omitió el antecedente de cuadros de trombosis venosa profunda a nivel de extremidades inferiores, que fue manejada con terapia de coagulación sin aparente control, por lo que debió ser monitoreada para valoración continua y evitar alteraciones que pudieran poner en riesgo su salud.
Emite CNDH recomendación al IMSSpor inadecuada atención en la UMF 3 y UMAE CMO-176
Se confirmó, además, que la atención por parte de las personas señaladas no fue adecuada, toda vez que, además de ser referida sin protocolos de traslado a la UMF-3, se decidió llevar a cabo un tratamiento quirúrgico ocasionando dilación en el procedimiento de extracción del útero, y que, aun cuando se transfundió en varias ocasiones previas al procedimiento, el sangrado transvaginal no fue controlado, lo que hizo que permaneciera inestable y que su salud evolucionara con una falla multiorgánica a un estado de choque séptico, refractario a tratamiento médico y quirúrgico, ya que fue intervenida en varias ocasiones para lavado de cavidad y tejido muerto, por lo que se mantuvo a la víctima en estado crítico hasta su lamentable fallecimiento.
Ante los hechos relatados, la CNDH recomendó a las autoridades del IMSS que se proceda a la inmediata reparación del daño ocasionado, a partir de la inscripción de la persona fallecida y de su familiar directamente afectado con el deceso, en el Registro Nacional de Víctimas, y que, en coordinación con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas, se otorgue la medida de compensación que corresponda, con base en los criterios legalmente establecidos para ello. Además, las autoridades del IMSS deberán brindar la atención psicológica y tanatológica que se requiera, la cual deberá otorgarse de forma gratuita, accesible, con consentimiento y con previa información clara y suficiente de ésta.
Asimismo, la CNDH recomendó la más amplia colaboración del instituto de salud para la presentación y seguimiento de una denuncia ante el Órgano Interno de Control en el IMSS, en contra de las siete personas servidoras púbicas señaladas y de quienes resulten responsables, para que se emitan las sanciones que correspondan derivadas de los hechos comprobados.
Finalmente, se deberán tomar medidas necesarias para que se diseñe e imparta un curso de capacitación en materia de derechos humanos, que aborde de manera detallada el derecho a la protección de la salud, a la salud sexual y reproductiva de las mujeres, así como el conocimiento, manejo y observancia de las Normas Oficiales Mexicanas referidas, mismo que deberá ser impartido por personal especializado y que demuestre probada experiencia en materia de derechos humanos, con el objetivo de sensibilizar al personal del IMSS.
La Recomendación 215/2023 ya fue debidamente notificada a sus destinatarios y puede consultarse en la página web cndh.org.mx
